作为医改重头戏之一，医保控费开始打响2018年医改“第一枪”。近日广西、浙江、四川、河南等多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知。据不完全统计，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。业内人士表示，这一变化意味着我国医改正迈出实质性一步。（1月9日经济参考报）

　　长期以来，我国医疗收费一直是按照医疗服务的项目进行管理的，也就是把诊断、治疗、检查等费用都细化到每一个项目上，医院按项目收费，国家按项目监管。这种收费方式由于各医院的收费标准不一，就算是同级别的医院收费也存在着很大的差别，容易发生重复检查和治疗、人为延长治疗时间、变相高收费等问题。有的医院为追求经济效益，将医生个人收入与科室效益挂钩，导致大处方、滥检查、开单提成等现象屡禁不止。这种收费方式，很大程度上，加重了患者的负担，影响医患关系。

　　随着深度老龄社会的来临，收少支多将成为医保基金的新常态。事实上，目前对于医保部门而言，开源空间不大，费用控制也就成了医改一条必经之路。按病种收费，就是从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。这种按病种收付费的方式，可以避免医患双方过度医疗，有效控制盲目增长的医疗费。

　　我国目前实施的是按病种收费方式还主要是单病种收费方式，还处在初级阶段。简单地说，这种单病种收费尚不是真正意义上的按病种收费，只是借助诊断相关分组等理念，循证医学和临床路径的方法，是按项目收费向按病种收费过渡的一种形式。这种收费方式虽然可以通过减少过度医疗服务，一定程度上遏制医疗费用的快速上涨，最终达到费用控制的目的。但由于这种收费方式，只有一个支付标准，忽略了病人的个体差异，标准单一相对不科学。再说，由于疾病的复杂性，诊疗过程存在较大的个体差异，尚无明确的病种诊疗常规范本，病种选择难以把握。另外，执行的单病种收费标准不科学，与医院的实际费用尚有一定差异，有的支付标准过低，造成医院与医保部门之间的矛盾。病人也会担心实行病种收费后，医院会在治疗过程中“偷工减料”。

　　实施按病种收费，需要制定科学合理的用药、检查及治疗方案，挤出虚高的水分。首先要建立起临床路径，提出最佳治疗计划，适当减少和控制不必要的医疗服务，从而减少临床处理的随意性。其次要有降低医疗成本的途径，实行药品材料等物资集中招标采购，降低各种成本，改善绩效管理水平提高劳动生产率。另外要搞好病种的选择，应该选择病例数较多、费用集中度高、同级别医疗机构费用离散度低的病种。另外，价格主管部门要会同卫生部门按照“有约束、有激励”的原则，制定病种收费标准并完善医保基金支付制度。当然最关键的是要建立病种收费评价体系和监督机制。医疗机构应严格遵循病种诊疗规范，确保医疗服务质量，明确双方权利义务。由卫生部门建立按病种收费的监督评价机制和指标体系，监测医疗机构各项评价指标变化情况。通过建立奖惩机制，加强诊疗行为监管。只有把各项机制完善了，把“靶心”画好了，“医保控费第一枪”才能打得准。（胡建兵）