但是，制度作为一种规范，如果没有人去监督落实，就可能成为一张废纸。许多医疗规范在具体的操作过程中，都很依赖于医务人员的职业操守和工作习惯来予以保障。

　　事事监管的难度大是一种客观事实，管理方面制度的粗放，也是一个原因。

　　比如在此次艾滋事件中，“一人一管一抛弃”的规定，从道理上讲，每天的抛弃物和操作例数应该高度统一。但目前很少有医院，能从物品的使用例数上进行流程上的倒追。一个引发5人感染的违规操作，说明其重复使用管子的次数不止一次，如果没有引发不良后果，恐怕早就掩埋入一次次的重复操作之中了。

　　之所以违规的行为常常被忽视，就是因为在院感(医院感染)方面的投入，常常看不到即时的反馈，在这方面的违规，也不是总能得到应有的报应。对于院感的严格规定，很多医院领导也存在这样的侥幸心理，特别是每一项投入背后都存在不菲的经济成本。因此在不发生问题的情况下，适当松一松也是管理者并不排斥的问题。

　　虽然按照我国的医院感染的管理要求，医院感染爆发的第一责任人为单位法人。可是严重的院感爆发毕竟是一种少数事件，这个规定对医院管理者并不一定造成显著的心理冲击，常常抵不过医院现实的成本。故而，在现实的工作中，院感并不是很多医院领导眼中非常主流的工作。

　　在浙江爆发的这起事件中，据说操作者就是存在一种侥幸。既然病人都经过了前期筛查，结果都正常，混用一下管子没有问题。这暴露了在院感防护中，当事人没有理解把每一个工作都做到最严谨的理念，从而，规则在其手中睡觉也就不足为奇了。

　　因为一个看似不起眼的管子，招致无辜的人感染了艾滋病。这是一次带血的教训，而教训的本质却是，医院的错误再一次让患者用自己的健康或者生命埋单。如果这样的教训还不能刻入每个医务人员心中，不能让规则显示出应有的尊严，对于这个事件的反思与惩处也就失去了意义。

　　文/善水(医生)